Соматические «маски» в психиатрии


maskiБольшое внимание врачи-психиатры уделяют сегодня проблеме психических расстройств, выражающихся в симптоматике соматоформных расстройств. Остановимся подробнее на некоторых клинических вариантах подобных заболеваний.

Синдром Брике

Назван он по фамилии известного французского психиатра, еще в середине прошлого века занимавшегося истерией. Им выделены полисимптомные формы, имитирующие те или иные соматические заболевания. В этом случае больные высказывают множество разнообразных жалоб, демонстрируют симптомы самых тяжелых заболеваний. Особенно часто указывают на непрекращающуюся слабость, болевые ощущения, рвоту. Подобные заявления нередко клинически противоречивы, но обязательно складываются в какую-то определенную картину. А истории развития болезни либо драматичны, либо неопределенны. Однако никакой выгоды от своего заболевания пациенты не имеют, следовательно, говорить о рентных установках, об установочном поведении или о симуляции нельзя.

Синдром Мюнхаузена

Близок к описанному состоянию синдром Мюнхаузена, выделенный английским хирургом М. Ашером. Здесь также чрезмерно много драматических и неправдоподобных жалоб на мнимые соматические заболевания, «болят» любые органы, отмечаются обмороки, припадки, параличи, кожные и другие патологические изменения. Будучи убежден в наличии тяжелого недуга, такой человек пытается любой ценой добиться врачебного подтверждения патологии и не останавливается даже перед самоповреждениями. В отличие от больных с синдромом Брике, предпочитающих медикаментозную терапию, пациенты с синдромом Мюнхаузена настроены более радикально: они настаивают на хирургических операциях, в том числе полостных, и даже многократных. В процессе болезни поведение и тех и других все больше приобретает черты психопатизированности. Пациенты преследуют врача, вымогают у него анальгетики, наркотики;настойчиво требуют повторных обследований, операций. Такая картина заболевания названа Ф. Джонстоном синдромом альбатроса.

Невротическая ипохондрия

Однако не все больные столь активны в поисках врачебной помощи. Помимо указанных групп пациентов, состояние которых укладывается в понятие истерической и сверх ценной ипохондрии, а также ипохондрической паранойи, имеется большой контингент с невротической (или навязчивой) ипохондрией. Тогда появление патологических телесных ощущений сопровождается эффектом страха. Если другие неприятные ощущения, локализующиеся в области сердца сочетаются с кардиофобией, приступы удушья – с боязнью их повторения, страхом смерти от остановки дыхания и т.п. Характерно для этого варианта и появление навязчивых опасений ипохондрического содержания.

Соматизированная (скрытая, ларвированная, вегетативная)депрессия

У таких больных почти нет снижения настроения, собственно аффективные депрессивные симптомы оттесняются на второй план. На первое место выходят различные соматические и вегетативные симптомы — боли в различных частях тела, существующие длительное время и почти не поддающиеся терапии, а также сердцебиения, колебания артериального давления, стойкие головокружения, потливость, дискинезии, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (приступы рвоты и др.). Подобные больные долго и безуспешно лечатся от «вегето-сосудистой дистонии» у терапевтов и невропатологов.

Читайте также:  Аутофобия - причины, симптомы, лечение

Однако такие яркие проявления психического заболевания, как галлюцинации, бред, отчетливые аффективные расстройства (депрессия, мания), личностные изменения, у этих-пациентов либо выражены незначительно, либо вовсе отсутствуют. Долгие годы у них не снижается трудоспособность, сохраняется семья, друзья, не происходит сужения круга интересов.

В результате возникает трудная задача: к врачу приходит социально адаптированный человек с упорядоченным поведением, не вызывающий настороженности в плане психической патологии, но с жалобами соматического характера. Он добивается выявления патологических отклонений, но их не находит. И врач назначает новые, все более сложные и дорогостоящие обследования.Больной воспринимает это с энтузиазмом. Делаются коронарокардиография, пункция печени, пробная лапароскопия и т. п. В результате, одни врачи, скомбинировав те или иные признаки, устанавливают диагноз либо малоизученного, либо не имеющего достаточно надежных диагностических основ заболевания (например, шейный остеохондроз‚ системная красная волчанка, коллагенозы, рассеянный склероз и др.). И начинается соответствующее лечение, проводимое без особого успеха в течение ряда лет. Другие, так и не поставив диагноза, идут на медикаментозную терапию «ех juvantibus», пробуя наугад то одни, то другие средства. Третьи, поддавшись давлению со стороны больного, проводят оперативное вмешательство. Удаляются совершенно невинные аппендиксы, ногти, зубы, желчные пузыри, фрагменты позвоночника, матки... А боли и другие неприятные телесные ощущения продолжаются. Убежденность больного, что «не все вырезали» подчас передается врачу - следуют повторные операции с рассечением спаек, «хирургическим укреплением» связок, иссечением рубцов и т. д.

Иногда, согласно законам развития психической болезни, спонтанно возникает период ослабления расстройства. У врача возникает убеждение в правильности лечения. Накапливается ложный клинический опыт. И встретившись в дальнейшем с аналогичным больным, медик не только повторяет прежнюю ошибку, но и передает свои «знания» молодым коллегам.

Динамика соматоформных расстройств

Исследования, проведенные как у нас, так и за рубежом, показывают, что проходит 5-10 лет, прежде чем такой больной попадает к психиатру. К этому времени уже становятся очевидны характерные клинические особенности предъявляемых симптомов: стойкость и ригидность жалоб, отчетливое отсутствие ожидаемой динамики ранее диагностированного соматического заболевания, выявление собственно психопатологических расстройств - депрессии или мании, своеобразие и причудливость приемов и поз, применяемых для снятия болезненных ощущений, удивительные диеты, отгороженность от окружающих и т. п. Психиатру лечить уже запущенных пациентов значительно труднее. К тому же в силу неадекватно назначавшихся лекарственных препаратов по отношению к некоторым из них возникает выраженная толерантность. Из-за не учитывавшихся интеракций появляется склонность к аллергии. Некоторые болезненные расстройства трансформируются в более тяжелые, другие переходят в необратимые изменения (расстройства мышления, психопатизация).

Главное в диагностике таких состояний — выжить признаки собственно психических расстройств — тоски, чувства бесперспективности, идей самообвинения, признаков болезненной анестезии, суицидальных мыслей и тенденций, расстройств сна.

Читайте также:  Симптомы и лечение клинической депрессии

Обращает внимание своеобразная - с элементами паралогического мышления - интерпретация болезненных расстройств. Например, чувство нехватки воздуха больные часто объясняют недостаточным содержанием кислорода в атмосфере или дисфункцией определенных участков легкого. Имеют значение и своеобразные, с трудом поддающиеся описанию нарушения моторной сферы: ощущение неожиданной физической слабости, покачивания и неуверенности при ходьбе, чувство тяжести или, наоборот, легкости и пустоты внутри тела.

Необходимо учитывать и своеобразную ритмичность болезненных расстройств — суточную (чаще-с усилением по утрам).Сезонную(ухудшения весной и осенью, иногда зимой), зависимость от погоды (метеопатия) или биологических ритмов (синдром предменструального или менструального напряжения).

Важно выявить в анамнезе аналогичные державшиеся некоторое время болезненные нарушения, например, депрессивные фазы, в том числе с маломотивированными суицидальными попытками, или своеобразные болевые либо астено-вегетативные эпизоды.

Диагностика и лечение соматоформных расстройств

Чтобы правильно организовать лечение таких больных, надо четко представить, в рамках каких психических заболеваний развиваются соматоформные расстройства. Чаще всего речь идет о невротических реакциях - истерических, астенических, ипохондрических. Возможны также аффективные расстройства в рамках циклотомии или психопатий - как психогенно обусловленных (психогенная депрессия на нервическом уровне), так и фазовых, возникающих спонтанно состояний, - и депрессивных и маниакальных. Ведь наряду с маскированной депрессией существует и маскированная мания, выражающаяся в соматоформных расстройствах, но не на депрессивной, а на гипоманиакальной форме. И, наконец подобные нарушения могут быть с проявлением эндогенно-процессуального заболевания — шизофрении.

Разобраться во всех этих нозологических оттенках и «спецификациях» без консультации психиатра нереально. Однако всегда ли лечение должно осуществляться данным специалистом? В нем нуждается лишь треть больных. В остальных случаях лечение вполне может проводиться интернистом, но без столь часто повторяющихся ошибок: неоправданная подмена антидепрессантов (в частности, амитриптилина) и нейролептиков (например, обладающего тропизмом к снятию боли сонапакса) транквилизаторами.

Целесообразность выделения «наднозологической» категории соматоформных расстройств диктуется тем, что интегрированное рассмотрение независимо от их нозологической принадлежности дает возможность уточнения клинических границ, распространенности и зависимости возникновения от типа личностного склада, выявления общих закономерностей их статики и динамики, а в практическом - будет способствовать фиксации внимания психиатров и интернистов на вопросах дифференциальной диагностики заболеваний со сходной симптоматикой, даст возможность разработать проблему лечения и реабилитации больных с соматоформными расстройствами в целом. Важность решения данной задачи подчеркивается частотой соответствующих расстройств: по предварительным данным показатель распространенности составляет 135:1000 населения.


Ваш комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *